Zapytaj o składkę OC/AC

Nie chcesz podawać danych? Zadzwoń lub zamów rozmowę!

    Dane kontaktowe

    Imię i nazwisko Dlaczego o to pytamy?

    Adres email

    Telefon

    Interesuje mnie ubezpieczenie
    OCOC oraz AC

    opcje dodatkowe
    nnwassistance kolizyjnyassistance awaryjny

    Zgadzam się na kontakt telefoniczny/mailowy w celu przedstawienia ofert ubezpieczenia

    Zapoznałem się z z informacjami na temat dystrybutora ubezpieczeń

    Zapoznałem się z oświadczeniem na temat danych osobowych

    Nie jestem klientem Centrum UbezpieczeńJestem klientem Centrum Ubezpieczeń

    Oświadczam, że jestem właścicielem pojazdu/osobą upoważnioną do zawarcia umowy ubezpieczenia

    Informacje o pojeździe

    Typ pojazdu
    osobowyciężarowy

    Marka i model pojazdu

    Rok produkcji

    Pojemność silnika w cm³

    Wartość pojazdu

    Miejsce rejestracji - powiat

    Poprzedni zakład ubezpieczeń

    Ubezpieczenie OC

    Zniżka za bezszkodowość na ostatniej polisie

    Ilość szkód w ostatnim roku

    Data zakończenia ostatniej polisy

    Ubezpieczenie AC

    Zniżka za bezszkodowość na ostatniej polisie

    Ilość szkód w ostatnim roku

    Orientacyjna wartość pojazdu

    Data zakończenia ostatniej polisy

    Właściciel pojazdu

    Imię i nazwisko Dlaczego o to pytamy?

    PESEL Dlaczego o to pytamy?

    Kod pocztowy

    Data urodzenia

    Data uzyskania prawa jazdy

    Posiadam dziecko do lat 12

    Zawód

    Współwłaściciel pojazdu

    Należy wypełnić tylko w przypadku istnienia współwłaściciela

    Imię i nazwisko

    PESEL

    Kod pocztowy

    Data urodzenia

    Data uzyskania prawa jazdy

    Posiadam dziecko do lat 12

    Zawód

    Uwagi