Imię i nazwisko Dlaczego o to pytamy?
Adres email
Telefon
Interesuje mnie ubezpieczenie OCOC oraz AC
Zgadzam się na kontakt telefoniczny/mailowy w celu przedstawienia ofert ubezpieczenia
Zapoznałem się z oświadczeniem na temat danych osobowych
Nie jestem klientem Centrum UbezpieczeńJestem klientem Centrum Ubezpieczeń
Oświadczam, że jestem właścicielem pojazdu/osobą upoważnioną do zawarcia umowy ubezpieczenia
Typ pojazdu osobowyciężarowy
Marka i model pojazdu
Rok produkcji 201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989
Pojemność silnika w cm³
Wartość pojazdu
Miejsce rejestracji - powiat
Poprzedni zakład ubezpieczeń
Zniżka za bezszkodowość na ostatniej polisie
Ilość szkód w ostatnim roku
Data zakończenia ostatniej polisy
Orientacyjna wartość pojazdu
PESEL Dlaczego o to pytamy?
Kod pocztowy
Data urodzenia
Data uzyskania prawa jazdy
Posiadam dziecko do lat 12
Zawód innynauczycielsędziaadwokatradca prawnyprokuratornotariuszdoradca podatkowylekarz/pielęgniarka/stomatologtaksówkarzkierowcawolny zawód
Należy wypełnić tylko w przypadku istnienia współwłaściciela
Imię i nazwisko
PESEL
