Zapytaj o składkę OC/AC

Dane kontaktowe

Imię i nazwisko Dlaczego o to pytamy?

Adres email

Telefon

Interesuje mnie ubezpieczenie
OCOC oraz AC

Chcę otrzymać indywidualną ofertę ubezpieczenia

Nie jestem klientem Centrum UbezpieczeńJestem klientem Centrum Ubezpieczeń

Oświadczam, że jestem właścicielem pojazdu/osobą upoważnioną do zawarcia umowy ubezpieczenia

Informacje o pojeździe

Typ pojazdu
osobowyciężarowy

Marka i model pojazdu

Rok produkcji

Pojemność silnika w cm³

Wartość pojazdu

Miejsce rejestracji - powiat

Poprzedni zakład ubezpieczeń

Ubezpieczenie OC

Zniżka za bezszkodowość na ostatniej polisie

Ilość szkód w ostatnim roku

Data zakończenia ostatniej polisy

Ubezpieczenie AC

Zniżka za bezszkodowość na ostatniej polisie

Ilość szkód w ostatnim roku

Orientacyjna wartość pojazdu

Data zakończenia ostatniej polisy

Właściciel pojazdu

Imię i nazwisko Dlaczego o to pytamy?

PESEL Dlaczego o to pytamy?

Kod pocztowy

Data urodzenia

Data uzyskania prawa jazdy

Posiadam dziecko do lat 12

Zawód

Współwłaściciel pojazdu

Należy wypełnić tylko w przypadku istnienia współwłaściciela

Imię i nazwisko

PESEL

Kod pocztowy

Data urodzenia

Data uzyskania prawa jazdy

Posiadam dziecko do lat 12

Zawód

Uwagi